Aort Kapak Hastalıkları: Darlık ve Yetmezlik

Normal Aort Kapağı ve Fizyolojisi

Normal bir aort kapağı, genellikle üç adet ince, esnek yaprakçıktan (küspis) oluşur. Her kalp atımının kasılma (sistol) fazında bu yaprakçıklar tamamen açılarak kanın sol karıncıktan aorta rahatça geçmesine izin verir. Gevşeme (diyastol) fazında ise sıkıca kapanarak kanın geriye, kalbe sızmasını engeller. Bu mükemmel tek yönlü akım mekanizması, kapak yaprakçıklarının esnekliği, kapak halkasının (anulus) bütünlüğü ve aort kökünün geometrisi sayesinde sağlanır.

Aort Kapak Hastalıkları Nedir? Ayrıntılı Bakış

Aort kapak darlığı (stenoz) durumunda, kapak yaprakçıkları kalınlaşır, sertleşir ve genellikle kireçlenir (kalsifikasyon). Bu durum doğuştan gelen iki yaprakçıklı (biküspit) kapak anomalisi veya romatizmal ateş sekeli gibi nedenlerle de gelişebilir. Sonuç olarak kapağın açılımı kısıtlanır. Kalp, kanı bu daralmış açıklıktan geçirebilmek için çok daha yüksek bir basınç oluşturmak zorunda kalır. Bu kronik basınç yükü, sol karıncık duvarının anormal şekilde kalınlaşmasına (konsantrik hipertrofi) yol açar. Başlangıçta bu bir uyum mekanizması olsa da, zamanla kalınlaşan kalp kası sertleşir, esnekliğini kaybeder ve en sonunda yorularak pompalama gücünü yitirir.

Aort kapak yetmezliği (regürjitasyon) patolojisinde ise sorun kapağın tam kapanamamasıdır. Bu durum aort kökünün genişlemesi, yaprakçıkların hasar görmesi veya bağ dokusu hastalıkları gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Sonuç olarak, vücuda pompalanan kanın bir kısmı her kalp atımında sol karıncığa geri döner. Bu sürekli hacim yükü, kalbin her seferinde hem vücuda göndereceği kanı hem de geri sızan kanı pompalamak zorunda kalmasına neden olur. Bu duruma uyum sağlamak için kalp odacığı zamanla genişler ve büyür (eksantrik hipertrofi). Kalp bu durumu uzun yıllar belirti vermeden tolere edebilir, ancak bu “esneme” bir noktadan sonra geri dönüşümsüz kas hasarına ve kalp yetmezliğine yol açar.

Aort Kapak Darlığı ve Yetmezliği: Temel Farklar

Belirtiler ve Altında Yatan Mekanizmalar

Aort kapak hastalığı uzun süre belirti vermeden ilerleyebilir. Belirtiler ortaya çıktığında ise bu genellikle hastalığın ciddileştiğinin bir işaretidir.

• Nefes darlığı ve Efor Kapasitesinde Azalma: Her iki hastalıkta da kalp yetmezliğinin ilk işaretidir. Basınç veya hacim yükü altındaki kalp, artan efor ihtiyacını karşılayamaz ve akciğerlerde kan göllenir.
• Göğüs Ağrısı (Anjina): Özellikle aort darlığında tipiktir. Kalınlaşmış kalp kasının artan oksijen ihtiyacı, koroner damarlar normal olsa bile karşılanamaz ve kalp krizi ağrısına benzer bir ağrı hissedilir.
• Bayılma (Senkop): Genellikle eforla birlikte görülür ve aort darlığının en ciddi belirtilerindendir. Efor sırasında vücudun artan kan ihtiyacına karşılık kalp, daralmış kapaktan dolayı kan akışını artıramaz, beyne giden kan azalır ve bayılma gerçekleşir.
• Çarpıntı, Düzensiz Kalp Atımı: Özellikle aort yetmezliğinde, kalbin artan kan hacmini pompalamak için daha güçlü ve hızlı atması sonucu hissedilir. Büyüyen kalp, ritim bozukluklarına daha yatkın hale gelir.
• Yorgunluk ve Halsizlik: Vücuda yeterli miktarda oksijenli kan pompalanamamasının genel bir sonucudur.
• Muayenede Üfürüm Saptanması: Genellikle ilk bulgudur. Doktorun stetoskopla kalbi dinlerken duyduğu, kanın hastalıklı kapaktan geçerken çıkardığı anormal sestir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

• Yaşa Bağlı Kireçlenme (Dejeneratif Süreç): Özellikle 70 yaş üstü bireylerde aort darlığının en sık nedenidir.
• Biküspit Aort Kapağı: Normalde üç olan yaprakçık sayısının doğuştan iki olmasıdır. Bu durum anormal kan akımına ve türbülansa neden olarak kapağın daha erken yaşlarda (40-60 yaş) kireçlenmesine veya yetmezliğe yol açar.
• Romatizmal Ateş Öyküsü: Çocukluk çağında geçirilen boğaz enfeksiyonu sonrası gelişen bu durum, kapak yaprakçıklarında yapışıklıklara ve kalınlaşmalara neden olabilir.
• Aort Kökü/Ana Aorta Genişlemesi (Anevrizma): Aort damarının genişlemesi, kapak halkasını da gererek yaprakçıkların birleşmesini engeller ve aort yetmezliğine neden olur.
• Diğer Nedenler: Marfan, Ehlers-Danlos gibi bağ dokusu hastalıkları, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, sigara kullanımı ve erkek cinsiyet riski artıran diğer faktörlerdir.

Tanı Yöntemleri: Ekokardiyografinin Rolü

Fizik muayenede üfürüm duyulması tanı sürecini başlatsa da, kesin değerlendirme ve hastalığın şiddetinin belirlenmesi için Transtorasik Ekokardiyografi (EKO) altın standarttır. EKO ile:

• Kapak yapısı, yaprakçık sayısı, hareket kabiliyeti ve kireçlenme derecesi detaylı incelenir.
• Aort darlığında; kapaktan geçen kanın maksimum hızı, ortalama basınç farkı (gradient) ve en önemlisi kapak alanı (AVA) ölçülür. AVA’nın 1 cm²’nin altına düşmesi “şiddetli darlık” olarak kabul edilir.
• Aort yetmezliğinde; geriye kaçan kanın miktarı ve oranı (regürjitan volüm/fraksiyon) çeşitli yöntemlerle hesaplanır.
• Kalp boşluklarının boyutları, duvar kalınlıkları ve kalbin pompalama gücü (Ejeksiyon Fraksiyonu – EF) değerlendirilir.

Gerektiğinde, özellikle cerrahi veya TAVI planlaması için Kardiyak MR, BT Anjiyografi ve Kalp Kateterizasyonu gibi ileri tetkikler kullanılır.

Tedavi Seçenekleri

İlaç Tedavisi

Hafif ve orta dereceli, belirti vermeyen kapak hastalıklarında ve ameliyat sonrası dönemde semptom kontrolü için kullanılır. Tansiyon, kolesterol, diyabet gibi risk faktörlerinin yönetimi ve kalp yetmezliği bulgularının hafifletilmesi amaçlanır. Ancak unutulmamalıdır ki, ilaçlar mekanik bir sorun olan kapak darlığını veya yetmezliğini asla iyileştirmez, sadece kalbin yükünü hafifletir.

Cerrahi Kapak Değişimi / Tamiri (AVR)

Şiddetli aort kapak hastalığında, özellikle belirtiler başladıysa veya belirti olmasa bile kalp fonksiyonları etkilenmeye başladıysa, kalıcı çözüm cerrahidir. Aort kapağı tamire nadiren uygun olup genellikle kapak değişimi (replasman) gerekir.

• Mekanik Kapak: Pyrolitik karbondan yapılmış, son derece dayanıklı kapaklardır. En büyük avantajı ömür boyu dayanmasıdır. Dezavantajı ise pıhtılaşmayı önlemek için ömür boyu kan sulandırıcı (Coumadin-Warfarin) kullanılmasını gerektirmesi ve bu ilacın düzenli INR takibi ile ayarlanması zorunluluğudur.
• Biyolojik Kapak: Genellikle sığır veya domuz perikardından (kalp zarı) yapılan doku kapaklarıdır. En büyük avantajı, genellikle ilk 3 aydan sonra ömür boyu kan sulandırıcı gerektirmemesidir. Dezavantajı ise zamanla yapısının bozularak (dejenerasyon) 10-20 yıl içinde yeniden bir müdahale gerektirebilmesidir.

Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu (TAVI)

Açık kalp ameliyatı yerine, genellikle kasıktan atardamar yoluyla girilerek, kateter yardımıyla yeni bir biyolojik kapağın hastalıklı kireçli kapağın içine yerleştirilmesi işlemidir. Göğüs kafesi açılmadığı için iyileşme süreci çok daha hızlıdır. Başlangıçta sadece yüksek cerrahi riskli aort kapak darlığı hastalarında uygulanan bu yöntem, günümüzde teknolojinin gelişmesi ve başarılı sonuçlar alınmasıyla orta ve hatta düşük riskli hastalarda da bir seçenek haline gelmiştir. Aort kapak yetmezliğinde kullanımı ise daha sınırlıdır ve hasta seçimi kritiktir. Karar, kardiyolog ve kalp cerrahlarından oluşan bir “Kalp Ekibi” tarafından verilir.

Minimal İnvaziv ve Dikişsiz Kapak Değişimi

Geleneksel sternotomi (göğüs kemiğinin tamamen açılması) yerine, mini-sternotomi veya sağ koltuk altından sağ torakotomi gibi küçük kesilerle yapılan cerrahi, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve daha iyi kozmetik sonuçlar sunar. Dikişsiz (sutureless) biyolojik kapaklar ise ameliyat süresini kısaltarak özellikle yüksek riskli hastalarda ek avantaj sağlayabilir.

Tedavide En Kritik Nokta: Zamanlama

Tedavide başarıyı belirleyen en önemli faktör doğru zamanda müdahale etmektir. Özellikle şiddetli aort darlığında belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, bayılma) başladıktan sonra beklenen yaşam süresi ortalama 2-3 yıla düşer. Belirti olmasa bile, EKO’da kalp fonksiyonlarında bozulma, kalp boyutlarında aşırı artış gibi uyarı işaretleri görüldüğünde gecikmeden müdahale edilmelidir. Geç kalınmış vakalarda kalp kasında geri dönüşümsüz hasar oluşur ve bu durum hem müdahale riskini artırır hem de ameliyat sonrası beklenen yaşam kalitesi ve süresini olumsuz etkiler.

Ameliyat Sonrası İyileşme ve Takip

• Hastanede kalış süresi açık cerrahide 4–7 gün, TAVI’de ise 2–3 gün olabilir.
• Ağrı kontrolü, solunum egzersizleri ve mümkün olan en erken zamanda hareketlenme (mobilizasyon) iyileşmenin temelidir.
• Taburculuk sonrası ilaçların (özellikle kan sulandırıcılar) düzenli kullanımı ve yara bakımı çok önemlidir.
• Tüm kapak protezi hastalarının, diş tedavisi gibi kanamalı işlemler öncesinde enfektif endokardite (kapak iltihabı) karşı antibiyotik koruması alması gerekir.
• Düzenli aralıklarla (genellikle yıllık) EKO ve klinik kontrol ile yeni kapağın fonksiyonları ve kalp durumu takip edilir.

Sıkça Sorulan Sorular (SSS)

Aort kapak darlığı ilaçla düzelir mi?

Hayır. İlaçlar, mekanik bir engel olan daralmış kapağı açamaz. Yalnızca eşlik eden hipertansiyon ve kalp yetmezliği bulgularını hafifletir. Kalıcı çözüm, uygun zamanda cerrahi kapak değişimi veya seçilmiş hastada TAVI’dir.

Aort kapak yetmezliği her zaman ameliyat gerektirir mi?

Hayır. Hafif ve orta dereceli, belirti vermeyen ve kalp boyutlarının normal olduğu olgularda yakın EKO takibi yeterli olabilir. Cerrahi kararı; yetmezliğin şiddeti, belirtilerin varlığı ve kalbin boyutları/fonksiyonlarındaki bozulmaya göre verilir.

Mekanik mi biyolojik kapak mı?

Bu karar hasta özelinde verilir. Genel bir kural olarak, 60-65 yaş altındaki hastalarda dayanıklılığı nedeniyle mekanik kapak; 70 yaş üstü, kan sulandırıcı kullanımında zorluk yaşayacak veya hamilelik planlayan kadınlarda ise biyolojik kapak tercih edilebilir.

TAVI kimler için uygundur?

Başlangıçta sadece ileri yaş ve yüksek cerrahi riskli aort kapak darlığı hastaları için uygunken, günümüzde endikasyonları genişlemiştir. Hastanın anatomisi, yaşı, genel sağlık durumu ve beklentileri, bir Kalp Ekibi tarafından değerlendirilerek en uygun tedavi yöntemi (TAVI veya cerrahi) belirlenir.

Belirti yoksa neden ameliyat konuşuluyor?

Şiddetli kapak hastalığında, kalp kası belirti vermeden, “sessizce” yorulabilir ve hasar görebilir. EKO’da kapak alanı kritik derecede küçülmüşse, kalp fonksiyonlarında hafif bir düşüş bile başlarsa veya kalp aşırı büyümüşse, geri dönüşümsüz hasar oluşmadan önce, belirti beklenmeden müdahale önerilebilir.