Трикуспидальный клапан и его функция
Сердце состоит из двух основных насосных систем: правой и левой. Левая сторона перекачивает чистую кровь в организм, а правая отправляет возвращающуюся из организма венозную кровь в легкие для насыщения кислородом. Трикуспидальный клапан, как следует из названия, представляет собой трехстворчатый клапан (передняя, задняя, септальная створки), расположенный между правым предсердием и правым желудочком.
Его функция заключается в том, чтобы пропускать венозную кровь, поступающую в правое предсердие, в правый желудочек и предотвращать обратный ток крови при сокращении желудочка, направляя ее в легочную артерию. Этот клапан имеет более широкое кольцо и более тонкую структуру по сравнению с митральным клапаном левой стороны.
Причины заболеваний трикуспидального клапана
Заболевания делятся на две категории по происхождению: врожденные или приобретенные.
Врожденные (конгенитальные) заболевания
Это структурные нарушения, возникающие в процессе внутриутробного развития.
- Аномалия Эбштейна: Наиболее известная врожденная проблема среди заболеваний трикуспидального клапана. Створки клапана прикреплены ниже обычного места (внутрь желудочка). Это приводит к тому, что часть правого желудочка функционирует как предсердие (атриализация), а правый желудочек уменьшается и становится дисфункциональным. Легкие формы могут не проявляться до взрослого возраста.
- Атрезия трикуспидального клапана: Состояние, при котором клапан полностью отсутствует. Отсутствует сообщение между правым предсердием и желудочком. Для совместимости с жизнью у ребенка должны быть отверстия в сердце (ДМПП, ДМЖП), и требуется экстренное хирургическое вмешательство сразу после рождения.
Приобретенные причины
Большинство проблем с трикуспидальным клапаном у взрослых обусловлены «вторичными» (функциональными) причинами.
- Заболевания левых отделов сердца: Наиболее частая причина. Заболевание митрального клапана или тяжелая левожелудочковая недостаточность увеличивают давление в легких (легочная гипертензия). Это высокое давление нагружает правые отделы сердца, расширяет правый желудочек, и даже если структура трикуспидального клапана не повреждена, его кольцо расширяется, что приводит к невозможности полного закрытия клапана.
- Электроды кардиостимулятора: Электроды кардиостимуляторов проходят через правые отделы сердца и устанавливаются в желудочке. Иногда эти электроды могут сдавливать или повреждать створки клапана, приводя к недостаточности.
- Эндокардит: Инфекция внутренней оболочки сердца. Бактерии могут оседать на трикуспидальном клапане, особенно у лиц, употребляющих внутривенные наркотики, или у пациентов с центральным катетером.
- Ревматическое заболевание: Хотя обычно поражает митральный и аортальный клапаны, в запущенных случаях может также затрагивать трикуспидальный клапан, приводя к стенозу.
Разница между стенозом и недостаточностью
Дисфункция клапана проявляется в двух формах:
- Трикуспидальная недостаточность (регургитация): Наиболее распространенная форма. Клапан не закрывается полностью, и кровь возвращается в правое предсердие вместо правого желудочка. Это приводит к повышению давления в венах шеи и печени.
- Трикуспидальный стеноз: Встречается реже, обычно ревматического происхождения. Клапан не открывается полностью, и прохождение крови в желудочек затруднено.
Сигналы организма: Симптомы
В то время как левожелудочковая недостаточность проявляется одышкой, правожелудочковая недостаточность, связанная с трикуспидальным клапаном, характеризуется признаками «системного кровообращения»:
- Отеки ног: Под воздействием силы тяжести образуются отеки, оставляющие ямки, особенно в области лодыжек и ног.
- Вздутие живота (асцит): В результате скопления жидкости в брюшной полости пациенту становится трудно носить одежду, он испытывает потерю аппетита и чувство переполнения.
- Увеличение печени: В результате застоя крови в печени возникает боль и чувствительность под правым ребром. В долгосрочной перспективе это может привести к нарушению функции печени, называемому «кардиальным циррозом».
- Выраженность вен шеи: Повышение давления в правом предсердии приводит к видимому набуханию яремных вен шеи.
- Слабость и быстрая утомляемость: Наблюдаются из-за снижения насосной способности сердца.
Методы диагностики
В диагностике используются физический осмотр и методы визуализации.
- Эхокардиография (ЭхоКГ): Золотой стандарт диагностики. Оцениваются структура клапана, степень недостаточности (легкая-умеренная-тяжелая) и функции правого желудочка.
- Трансэзофагеальная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ): Ультразвуковое исследование через пищевод позволяет получить гораздо более детальное изображение клапана, что особенно важно при планировании операции.
- Кардио-МРТ: Наилучший метод для оценки объема и функций правого желудочка. Особенно информативен при врожденных состояниях, таких как аномалия Эбштейна.
Варианты лечения
Лечение трикуспидального клапана планируется мультидисциплинарным подходом в зависимости от причины и тяжести заболевания.
1. Медикаментозное лечение
Применяется при легкой и умеренной недостаточности или у пациентов, которым противопоказана операция, для облегчения симптомов. Диуретики (мочегонные средства) выводят излишки жидкости из организма, уменьшая отеки и вздутие живота. Однако лекарства не устраняют механические нарушения клапана.
2. Хирургическое лечение (восстановление и замена)
Обычно пациентам, перенесшим операцию на митральном или аортальном клапане, при наличии умеренной или тяжелой недостаточности трикуспидального клапана или расширении его кольца рекомендуется одновременное вмешательство. Изолированная хирургия трикуспидального клапана встречается реже.
- Пластика трикуспидального клапана (аннулопластика кольцом): Предпочтительный метод. В расширенное кольцо клапана вшивается синтетическое кольцо С-образной формы, сужая диаметр клапана и обеспечивая смыкание створок (коаптацию).
- Замена трикуспидального клапана (протезирование): Если клапан поврежден настолько, что его невозможно восстановить (например, при аномалии Эбштейна или тяжелом эндокардите), его заменяют. Поскольку скорость кровотока в правых отделах сердца низкая, риск тромбообразования высок; поэтому вместо механического клапана предпочтение отдается биологическим клапанам с более низким риском тромбообразования.
3. Неинвазивные интервенционные методы
В последние годы для пациентов с высоким риском операции на открытом сердце были разработаны катетерные методы лечения через паховую область.
- TriClip: Аналогично технике клипирования митрального клапана, створки трикуспидального клапана скрепляются конец в конец, уменьшая регургитацию.
- Клапан-в-клапане (Valve-in-Valve): Пациентам, которым ранее был установлен биологический клапан, и он вышел из строя, может быть установлен новый клапан без операции.
Почему необходимо лечение?
Трикуспидальную недостаточность нельзя недооценивать. Тяжелая регургитация, не леченная в течение длительного времени, приводит к:
- Стойкой правожелудочковой недостаточности,
- Необратимому повреждению печени (циррозу),
- Нарушениям функции почек,
- Резистентным к лечению отекам и асциту.
Ранняя диагностика и, особенно, правильная оценка трикуспидального клапана во время операций на митральном клапане, а также при необходимости вмешательство, имеют жизненно важное значение для долгосрочного качества жизни пациента.
