Замена аортального клапана: выбор протеза и восстановление

Почему может понадобиться замена аортального клапана?

Аортальный клапан обеспечивает однонаправленный выход богатой кислородом крови из сердца в аорту. Возможны две основные проблемы: сужение (аортальный стеноз) и обратный ток крови (аортальная недостаточность). К причинам заболевания относятся:

1. Возрастной кальциноз

С возрастом на клапане может накапливаться кальций. Створки становятся жёсткими и хуже открываются. Это частая причина аортального стеноза, особенно у пожилых людей.

2. Врождённые особенности: двустворчатый аортальный клапан

У некоторых людей аортальный клапан с рождения имеет две створки вместо трёх. Это может приводить к более раннему износу клапана и развитию болезни в молодом возрасте.

3. Инфекция: эндокардит

Инфекция может разрушать структуру клапана, вызывать быстро развивающуюся недостаточность и требовать срочного лечения.

4. Ревматическая болезнь сердца

Ревматическая лихорадка может повреждать сердечные клапаны. Утолщение и сращение створок впоследствии приводят к сужению или недостаточности.

5. Другие причины

Расширение аорты, заболевания соединительной ткани и травмы могут способствовать аортальной недостаточности. Повышенное давление увеличивает нагрузку на аорту и сердце.

При выраженном сужении клапана сердцу труднее выбрасывать кровь. При недостаточности часть крови возвращается, увеличивая нагрузку. Тяжёлый порок может привести к сердечной недостаточности, нарушениям ритма и другим серьёзным осложнениям. Необходимость вмешательства определяют по симптомам, тяжести порока, функции сердца и результатам оценки специалистов.

Какие протезы клапанов применяют?

• Механические клапаны: Механические протезы рассчитаны на длительную работу, но ни один клапан не гарантирует пожизненную службу без осложнений. Для снижения риска тромбов необходимы пожизненный приём антагониста витамина K, обычно варфарина, и регулярный контроль лечения.
• Биологические, или тканевые, клапаны: Обычно их изготавливают из тканей крупного рогатого скота или свиньи. Со временем они могут разрушаться, особенно у молодых пациентов, и требовать повторного вмешательства. Сам по себе биопротез обычно не требует пожизненной антикоагуляции, но она может быть необходима по другой причине, например при фибрилляции предсердий. Схему антитромботической терапии определяет врач.

Какие методы вмешательства доступны?

• Традиционная операция: Хирург получает доступ к сердцу через разрез по средней линии грудины. Это проверенный подход, позволяющий одновременно выполнить другие необходимые операции на сердце.
• Минимально инвазивная операция: У подходящих пациентов операцию выполняют через меньшие разрезы грудной клетки. Это может облегчить восстановление и уменьшить дискомфорт, однако вмешательство остаётся хирургическим, а сроки восстановления индивидуальны.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI): Протез доставляют катетером, обычно через артерию в паховой области, без вскрытия грудной клетки. TAVI является признанным методом лечения аортального стеноза у подходящих пациентов; возможность его применения определяется не только хирургическим риском.

Хирургическая замена или TAVI?

Основные подходы — хирургическая замена аортального клапана (SAVR) и транскатетерная имплантация (TAVI). Выбор зависит от вида порока, возраста, общего здоровья, анатомии, ожидаемой продолжительности жизни и долгосрочного плана лечения.

Когда может быть предпочтительна операция SAVR?

• У молодых пациентов, особенно при низком хирургическом риске и преимуществах операции в долгосрочном плане
• Когда общая оценка подтверждает целесообразность хирургического подхода с низким риском
• При большой ожидаемой продолжительности жизни, когда важны долговечность протеза и будущие вмешательства
• При двустворчатом аортальном клапане, анатомия которого благоприятствует хирургии
• При необходимости другой операции одновременно, например коронарного шунтирования или операции на аорте
• При выборе механического протеза или наличии показаний к нему
• При анатомии, не подходящей для TAVI

Когда может быть предпочтительна TAVI?

• У пожилых пациентов с подходящей анатомией клапана и сосудов
• Когда соотношение пользы и риска благоприятствует катетерному методу, в том числе у некоторых пациентов с низким хирургическим риском
• При невозможности открытой операции, если вмешательство на клапане всё же может принести пользу
• У отдельных пациентов после ранее выполненных операций на сердце
• Когда отказ от разреза грудной клетки даёт существенные преимущества для восстановления
• У отдельных пациентов с хрупкостью после оценки вероятной пользы вмешательства

Как принимают решение?

Каждый случай оценивает многопрофильная команда Heart Team: кардиохирург, кардиолог и другие специалисты. Совместно учитываются возраст, сопутствующие болезни, анатомия, ожидаемая продолжительность жизни и предпочтения пациента. Рекомендованный подход обсуждают с пациентом.

Сколько длится восстановление?

После хирургической замены клапана госпитализация обычно длится несколько дней и зависит от вмешательства и течения восстановления. Повседневную активность возвращают постепенно. Полное восстановление после операции через грудную клетку часто занимает около двух–трёх месяцев, но сроки зависят от вмешательства и индивидуальных особенностей.

После TAVI восстановление часто проходит быстрее; при неосложнённом течении выписка возможна через несколько дней. Меньший разрез при операции не гарантирует определённый срок восстановления. Следуйте рекомендациям команды относительно вождения, подъёма тяжестей, работы и физических нагрузок.

Важны контрольные осмотры, назначенные лекарства, кардиореабилитация по показаниям и рекомендованные изменения образа жизни.

Часто задаваемые вопросы