Минимально инвазивные операции на сердце являются операциями на открытом сердце. Некоторые наши коллеги представляют эти операции пациентам как операции на закрытом сердце. Название «операция на закрытом сердце» или «закрытое шунтирование» является ошибочным.
В чем отличие от классического метода?
- Размер разреза: При классической срединной стернотомии разрез составляет 15–20 см, тогда как при MICS используются небольшие разрезы размером 4–6 см.
- Боль и потребность в анальгетиках: Меньшее повреждение тканей обычно означает меньшую боль.
- Кровопотеря/трансфузия: Небольшие разрезы и щадящая диссекция могут уменьшить кровопотерю.
- Пребывание в стационаре и восстановление: У подходящих пациентов более короткое пребывание и более быстрое возвращение к работе/активности.
- Эстетика: Меньшие и скрытые рубцы; более высокая косметическая удовлетворенность.
Основные разрезы и подходы
MICS может быть выполнена различными способами доступа; выбирается наиболее безопасный и эффективный путь в зависимости от случая.
Мини-стернотомия
Доступ к сердцу осуществляется через короткий разрез только в верхней или нижней части грудины. Особенно предпочтителен при операциях на аортальном клапане. Полное неразрезание кости обеспечивает преимущества с точки зрения стабильности и восстановления.
Мини-торакотомия (разрез в правом/левом межреберье)
Доступ к сердцу осуществляется без разреза грудины, обычно через разрез 3–5 см под правой молочной железой, между ребрами. Этим методом могут быть выполнены операции на митральном/трикуспидальном клапане, закрытие ДМПП/ООО и некоторые абляции ФП.
Полностью эндоскопические и роботизированные методы
При полностью эндоскопическом подходе используются камера и несколько небольших портов. Роботизированные системы обеспечивают микроточность, увеличивая движения рук и фильтруя тремор.
Какие операции могут быть выполнены с помощью MICS?
Многие операции на сердце могут быть успешно выполнены минимально инвазивными методами; примеры приведены в подразделах ниже.
Пластика/замена митрального клапана (MIMVS)
Правая мини-торакотомия обеспечивает очень хороший обзор и контроль швов. Если возможна пластика клапана, ей обычно отдают предпочтение перед заменой.
Замена аортального клапана (Mini-AVR)
Мини-стернотомия обеспечивает безопасный доступ к аортальному клапану. У подходящих пациентов может уменьшиться кровопотеря и время пребывания в реанимации.
Коронарное шунтирование: MIDCAB / TECAB
MIDCAB: Анастомоз ЛВГА-ПМЖВ через небольшой разрез под левой молочной железой. TECAB: Полностью эндоскопическое/роботизированное шунтирование; может рассматриваться в отдельных случаях.
Закрытие ДМПП/ООО и другие коррекции врожденных пороков
Возможно закрытие заплатой или прямым швом через небольшие разрезы. Преимущества с точки зрения косметики и управления болью.
Хирургия ритма (абляция ФП)
В отдельных случаях фибрилляции предсердий линии абляции могут быть выполнены с помощью MICS; может комбинироваться с митральными вмешательствами.
Технические основы операции
Установка шунтирования, методы пережатия и выбор визуализации-инструментов являются ключевыми элементами, определяющими безопасность и эффективность.
Аппарат искусственного кровообращения и варианты канюляции
Может быть предпочтительна бедренная канюляция (через паховые сосуды) или центральная канюляция (аорта/правое предсердие). Выбор зависит от структуры сосудов, типа операции и параметров безопасности.
Методы пережатия/окклюзии (эндоаортальный баллон против наружного зажима)
Эндоаортальный баллонный зажим вводится в аорту через катетер; удобен при мини-торакотомии. В качестве альтернативы может быть применен наружный зажим через миниатюрный разрез.
Визуализация и инструменты
Эндоскопическая камера высокого разрешения, длинноствольные шовные/захватывающие инструменты и инсуффляция CO₂ обеспечивают четкий обзор и безопасное наложение швов. ЧПЭхоКГ (чреспищеводная эхокардиография) обеспечивает навигацию в реальном времени во время анестезии.
Выбор пациента: кому подходит?
Пригодность оценивается на основе конкретной патологии, анатомических условий и общего состояния здоровья.
Критерии пригодности
Изолированное заболевание митрального/аортального клапана, выбранное заболевание одной коронарной артерии (ПМЖВ), ДМПП/ООО, определенные случаи ФП; подходящий калибр бедренных сосудов и благоприятная структура аорты.
Относительные противопоказания
Распространенная кальцификация сосудов («фарфоровая аорта»), тяжелое заболевание периферических артерий, многососудистое поражение коронарных артерий, выраженные деформации/спайки грудной клетки, острая гемодинамическая нестабильность.
Преимущества и возможные риски
Преимущества: небольшой разрез, меньшая боль, меньшая кровопотеря, короткое пребывание в стационаре, быстрая мобилизация, эстетические результаты.
Риски: кровотечение, инфекция, аритмия, инсульт, проблемы с легкими/почками; при необходимости — возврат к классическому подходу для обеспечения безопасности.
Обычно операции на сердце, выполняемые через небольшой разрез, длятся дольше. Одним из наиболее важных факторов риска при операциях на сердце является время, в течение которого пациент подключен к аппарату искусственного кровообращения. Чем дольше это время, тем выше риск операции. Поэтому, если общее состояние пациента и функции сердца не позволяют перенести это увеличение времени, выполнение минимально инвазивных операций на сердце нецелесообразно для пациента.
Процесс восстановления и сроки
Первые 24–48 часов — интенсивная терапия, контроль боли и ранняя мобилизация; через 3–7 дней увеличивается дистанция ходьбы; через 1–3 недели возвращение к легкой активности; через 4–6 недель заживление разреза завершается. План определяется хирургом индивидуально.
Контрольный список предоперационной подготовки
Визуализация (ЭхоКГ/КТ/ангиография), оценка бедренных сосудов; корректировка лекарств (антикоагулянты), дыхательные упражнения и отказ от курения; план выписки и организация первой недели дома; подготовьте свои вопросы в письменном виде.
На что обратить внимание при выборе центра и хирурга?
Объем случаев и опыт, слаженность команды (хирург-анестезиолог-перфузиолог-реаниматолог), технологический парк (эндоскопическое/роботизированное оборудование, интраоперационная ЧПЭхоКГ), протокол наблюдения (боль, профилактика инфекций, реабилитация).
Краткое содержание: Часто задаваемые вопросы (ЧЗВ)
Обязательно ли останавливать сердце при MICS?
Роботизированная или эндоскопическая?
Боль меньше?
Надежны ли результаты так же, как при классических операциях на сердце?
У вас есть вопросы о большом восстановлении с помощью малых разрезов?
Ответы на 25 самых часто задаваемых вопросов о деталях минимально инвазивной кардиохирургии (MICS), о том, кому она может быть показана и о ее преимуществах, вы найдете на нашей специальной странице.
Заключение
Минимально инвазивная кардиохирургия — это эффективный подход, который может обеспечить значительное улучшение с помощью небольших разрезов при правильном выборе пациента и показаний. Решение о том, какой метод является наиболее подходящим для вас, должно приниматься экспертной командой, которая всесторонне оценит ваше клиническое состояние.
